HomeSfatul medicului

Sfatul medicului (64)

Fibrilatia atriala si complicatiile ei, embolia arteriala si accidentul cerebral vascular ca si tromboza venoasa profunda cu complicatia ei embolia pulmonara sunt boli frecvente in populatia generala, grevate de o mortalitate importanta. 3 milioane de oameni sufera anual, in lume de AVC datorate fibrilatiei atriale. Aceste accidente vasculare cerebrale nu au o evolutie simpla ci sunt grevate de o rata a mortalitatii de 25% la o luna si aproape 50% la un an si trebuie subliniat faptul ca riscul este egal pentru fibrilatia paroxistica si cea permanenta.
   
Tromboza venoasa profunda si trombembolismul pulmonar, sunt alte doua afectiuni critice: 1 din 4 pacienti cu trombebolism pulmonar mor in primele trei luni iar 4 din 10 pacienti cu TVP sau EP repeta trombembolismul pulmonar in urmatorii 10 ani.
 
Timp de multe decade, pacientii si doctorii nu au avut multe alternative pentru tratamentul si preventia de lunga durata a acestor accidente trombembolice. Si ma refer la anticoagulantele orale cumarinice warfarina si acenocumarolul(la noi in tara: sintrom/trombostop). Acesti antagonisti de vitamina k cu un exercitiu in uzul clinic de 60 de ani (warfarina a fost aprobata de FDA in 1954) au cateva caracteristici care le ingreuneaza folosirea: nu dispun de o cinetica plasmatica predictibila, interactioneaza  cu o serie de medicamente si alimente (mai ales cele cu frunze verzi), acestea fiind motivele pentru un alt inconvenient legat de ACO: monitorizarea lunara a nivelului sangvin de anticoagulare prin testul INR.

Prezenta frecventa a pacientului la laborator si doctor, venopunctiile repetate constituie cauze importante de noncomplianta la tratament si a complicatiilor care pot apare ca urmare a unui tratament incorect condus (supradozare/hemoragii, subdozare/tromboze). De cativa ani au intrat in uz o serie de anticoagulante orale noi (ACON) iar in cele ce urmeaza ma voi referi la dabigatran (pradaxa).
   
Scurt istoric
Pradaxa a fost aprobata prima data in 2008 in Uniunea Europeana  pentru preventia trombozei venoase profunde la cei ce au suferit o interventie de protezare a genunchiului sau soldului. In 2010 SUA aproba pradaxa  pentru preventia accidentului vascular cerebral si emboliilor sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara. In 2011, Uniunea Europeana aproba pradaxa in acelasi scop. In aprilie 2014 SUA extinde indicatia la tratamentul trombozei venoase profunde si emboliei pulmonare la pacientii care au fost deja tratati 5-10 zile cu anticoagulante parenterale precum si pentru reducerea riscului recaderilor la pacientii care au suferit deja astfel de afectiuni. Tot in aceeasi luna Uniunea Europeana declara ca ia in considerare, si ea, extinderea indicatiilor Pradaxa la aceste din urma afectiuni.

Dozarea pradaxa trebuie facuta in functie de o serie de factori: varsta pacientului, functia renala (prin calcularea clearance-ului la creatinina), riscul de sangerare, greutate, asocierea unei afectiuni gastrointestinale (gastrita, esofagita, boala de reflux), tratament
concomitent cu verapamil, tratament concomitent cu ketoconazol (nizoral) la pacientii cu insuficienta renala moderata.

Nu se va folosi sau se va intrerupe pradaxa in timpul sangerarilor active, in caz de hipersensibilitate, in cazul unor leziuni sau afectiuni cu risc crescut de sangerare majora (ulceratii gastrointestinale, leziuni/hemoragii/ interventii chirurgicale recente la nivelul creierului sau maduvei spinarii, interventii chirurgicale recente la nivelul ochiului, cancere cu risc semnificativ de sangerare, diverse malformatii vasculare, varice esofagiene, boala hepatica severa). Pradaxa nu se va asocia cu alte anticogulante orale, heparine nefractionate sau cu greutate moleculara mica (enoxaparina, dalteparina) derivati heparinici decat in conditiile trecerii de la unul din aceste anticogulante la pradaxa sau invers. Fiind un medicament cu eliminare predominant renala, functie renala trebuie evaluata inainte de initierea tratamentului, anual in timpul tratamentului sau in momentele in care se suspecteaza deteriorarea acesteia (hipovolemie, deshidratare, asocieri medicamentoase).

Pradaxa este un anticoagulant si ca la orice anticoagulant una din complicatiile posibile este sangerarea. In practica clinica exista cateva aspecte care suscita interes si discutii: existenta unui antidot, inversarea efectului, cazurile de supradozaj, chirurgia de urgenta, modalitati invazive de diagnostic sau proceduri terapeutice la pacientul anticoagulat cu pradaxa, AVC sub tratament cu pradaxa,  testele de coagulare si relevanta lor pentru acest tip de anticoagulant.
   
Testele de laborator recomandate, accesibile in clinica practica obisnuita, sunt timpul de trombina (TT) si timpul partial activat de tromboplastina (aPTT). Acestea anunta prezenta sau absenta dabigatranului in sange dar nu dau informatii precise in legatura cu nivelul sangvin al dabigatranului - sunt teste calitative. De asemenea, normalizarea lor anunta succesul manevrelor de reversare a efectului anticoagulant al acestuia. Un alt test, de asemenea calitativ, este timpul de coagulare ecarin (nu il intalnim intre testele uzuale ale laboratoarelor). Pentru masurarea cantitativa a concentratiilor plasmatice a dabigatranului se poate utiliza doar testul calibrat al timpului de trombina diluata (Hemoclot thrombin inhibitor assay) care de asemenea nu este intalnit in practica uzuala. Desi acest test nu a fost confirmat pe studii mai largi el poate oferi o evaluare corecta si rapida a activitatii anticoagulante a dabigatranului in caz de interventii chirurgicale de urgenta si de supradozare.

Cazurile de supradozare, hemoragiile, chirurgia la pacientii sub dabigatran au pasi bine conturati. Exista un grad de relativitate in unele etape: accesibilitatea  pe scara larga a unor teste sigure si rapide care sa evalueze activitatea dabigatranului sangvin, lipsa unor studii largi care sa reconfirme eficacitatea anumitor manevre (hemodializa) si folosirii unor agenti hemostatici nespecifici (factorul VIIa recombinat, concentrat de complex protrombinic PCC, concentrat de complex protrombinic activat FEIBA).
 
Dovezile arata ca pradaxa la doza de 150mgx2/zi ofera o protectie mai mare decat warfarina iar la doza de 110mg x2/zi ofera o protectie egala cu cea data de warfarina in preventia AVC si accidentelor embolice sistemice la pacientii cu Fia. Acestea se intampla la aceeasi rata de sangerare pentru prima dozare si o rata de sangerare mai mica la dozarea mai inferioara a pradaxa fata de warfarina, cu o rata mai mica a sangerarilor intracranie pentru pradaxa. Tratamentul cu pradaxa nu trebuie monitorizat (cu exceptiile de mai sus). Toate acestea fapte sustin folosirea pe scara mai larga a acestui medicament.

Autor: dr. Lila Martin, medic specialist cardiologie, competenta ecografie cardiaca si eco Doppler
Pentru programari sunati la Callcenter 0339.919

 

 

 

Detalii...

Amniocenteza reprezinta o ‘manevra’ invaziva, utilizata atat in scop diagnostic, cat si in scop terapeutic. Initial, in anii ’60, amniocenteza se facea ‘blindly’( fara control ecografic); ulterior, tehnica s-a perfectionat, executandu-se ca si in momentul actual, sub ghidaj ecografic.

Amniocenteza diagnostica( cea mai frecventa utilizare a sa) consta in extragerea de lichid amniotic( cantitatea variaza in functie de ce se urmareste de diagnosticat sau infirmat) cu trimiterea acestuia pentru diverse examinari: examen genetic, examen bacteriologic, examen biochimic, etc.  amniocenteza

Indicatiile amniocentezei diagnostice:

  • sarcinile cu risc genetic crescut: varsta inaintata, anomalii ecografice, modificari ale testelor biochimice( alfa-fetoproteina, free beta-HCG, PAPP-A, etc), modificari ecografice sugestive;
  • evaluarea anumitor infectii intrauterine – CMV, toxoplasmoza, sifilis, etc.
  • evaluarea maturitatii pulmonare fetale – in trimestrul III de sarcina
  • evaluarea modificarilor induse in incompatibilitatea din sistemul Rh – se masoara nivelul bilirubinei din lichidul amniotic

 

Cea mai frecventa indicatie a amniocentezei diagnostice este reprezentata de sarcinile cu risc genetic crescut.

Amniocenteza( diagnostica sau terapeutica) se poate efectua si in sarcinile gemelare( multiple).

Complicatiile amniocentezei

Complicatiile severe ale amniocentezei, cum ar fi sangerarea materna sau sepsisul sever, aproape ca au disparut in era medicala moderna.

  • amniotita (infectia lichidului amniotic si implicit a fatului) poate aparea intr-un procent de sub 1%
  • aparitia izoimunizarii( atunci cand mama are Rh negativ, iar fatul are Rh pozitiv) este evitata prin administrarea vaccinului anti-D
  • contractiile uterine – sunt combatute madicamentos in primele ore post-interventie
  • pierderile vaginale de lichid amniotic pot aparea in 2-3% din cazuri; poate aparea si sangerare vaginala care este, insa, limitata;
  • pierderea sarcinii determinata de manevra in sine este foarte rara – 0,06%( Eddleman et al., 2006)

 

Detalii...

Colecistectomia (operatia de fiere, de bila) sau extragerea chirurgicala a vezicii biliare este unicul tratament pentru litiaza biliara, care este responsabila pentru aparitia durerii si inflamatiei. Vezica biliara este rezervor pentru bila ce este produsa in ficat si este utila in digestia alimentara. Formarea litiazei colecistice poate sa blocheze iesirea bilei din vezica biliara si astfel apare durerea abdominala in regiunea subcostala dreapta, greata, varsaturile, gustul amar matinal, fiind necesar consultul unui medic specialist chirurg.

CAND ESTE INDICATA INTERVENTIA CHIRURGICALA?
Interventia chirurgicala este necesara in cazul diagnosticarii (ecografice) a litiazei colecistice (pietre sau calculi), colecistitele acute litiazice si alitiazice (inflamatii ale colecistului din alte cauze decat cea litiazica – achene colesterolotice, polipi), traumatismele spontane, cancerul de colecist.

In majoritatea cazurilor, colecistectomia laparoscopica este o interventie chirurgicala care se realizeaza in regim de programare, dar exista si cazuri (colecistita acuta) in care interventia chirurgicala reprezinta o urgenta.
Dintre investigatiile pe care pacientul trebuie sa la faca pentru un diagnostic corect cele mai importante sunt ecografia abdominala (care vizualizeaza prezenta pietrelor si semnele inflamatiei – peretele colecistului este ingosat) si analizele de sange (hemoleucograma, bilirubina, enzimele hepatice, teste de coagulare, etc.)

Interventia chirurgicala (colecistectomia laparoscopica) se realizeaza numai cu anestezie generala. Operatia incepe cu administararea unui sedativ intravenos care relaxeaza pacientul. Dupa ce medicamentul isi face efectul, medicul anestezist introduce un tub endotraheal,care este conectat la aparatul de anestezie (ventilator). In timpul anesteziei, medicul anestezist monitorizeaza semnele viatle ale pacientului (puls, tensiune, saturatia de oxigen).

CUM SE DESFASOARA INTERVENTIA CHIRURGICALA?
Cea mai utilizata tehnica operatorie si in acelasi timp cea mai buna pentru chirurgia vezicii biliare este colecistectomia laparoscopica, care foloseste o camera pentru a vizualiza cavitatea abdominala, fata de chirurgia clasica deschisa care se realizeaza prin incizie mare, cu evidente efecte necosmetice, si care necesita o mult mai mare perioada de recuperare postoperatorie.

AVANTAJELE ABORDULUI LAPAROSCOPIC IN TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE:

  • inlocuieste incizia mare a tesuturilor de la nivelul abdomenului cu patru mici incizii doua de 1,5 cm si doua de 0,5 cm). Rezultatul estetic este mult mai bun.
  • refacerea dupa operatie este mult mai rapida si reintoarcerea la o viata normala se face intr-un timp mult mai scurt.
  • dureri postoperatorii semnificativ mai scazute.
  • rata de complicatii postoperatorii este foarte mica.
  • durata operatiei este mai mica decat in cazul procedeului clasic.

Chirurgul incepe operatia prin realizarea a patru miniincizii la nivelul abdomenului, se realizeaza pneumoperitoneul (se introduce CO2 in caviatea abdominala pentru o vizualizare buna si pentru a avea camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru si un laparoscop (un instrument care are o camera video si o sursa de lumina). Vezica biliara este separata de tesutul sanatos, dupa care canalul cistic (ductul prin care bila iese din colecist pentru a intra in tractul digestiv) este clipat (se folosesc clipuri din titan), aceleasi lucru se face si cu artera cistica (prin care este vascularizata vezica biliara), vezica biliara este plasata intr-o punga sterila si este scoasa prin una din miniinciziile abdominale.
In continuare, chirurgul inspecteaza zona in care a fost vezica biliara pentru a se asigura ca nu exista complicatii, se intrerupe gazul care a creat pneumoperitoneul, se scot instrumentele, iar miniinciziile sunt suturate, de obicei cu fire resorbabile.

IMEDIAT POSTOPERATOR
Dupa ce miniinciziile sunt suturate, medicul anestezist trezeste incet pacientul, tubul endotraheal este scos, iar pacientul este transportat in sectia de reanimare.
In timpul fazei de recuperare, pacientul este atent supravegheat pentru eventuala aparitie a unei durei postoperatorii, modificare a semnelor vitale. Daca evolutia postoperatorie este favorabila, pacientul este transferat in salonul de chirurgie.
In prima zi dupa operatie, se urmaresc semnele complicatiilor imediate, ce includ infectia, hemoragii, exteriorizari de bila, complicatii rare si serioase.

EXTERNAREA
Majoritatea pacientilor se externeaza la 24 de ore de la operatie, putand sa se intoarca la activitatile zilnice in mai putin de o saptamana. In general, se recomanda evitarea efortului fizic intens timp de 30 de zile.
O mica parte de pacienti necesita evitarea alimentelor ce contin grasime, imbunatatirea aportului de fibre in primele saptamani de la operatie pentru a preveni disconfortul si scaunele diareice dupa alimentatie.
Miniinciziile chirurgicale necesita minima ingrijire, pot fi spalate cu apa si sapun in timpul dusului, firele de sutura, daca sunt din material neresorbabil, sunt scoase la 7 zile postoperator, iar daca sunt din material resorbabil, nu necesita extragere.
Pentru orice exteriorizare de lichid seros sau purulent de la nivelul plagii, orice inflamatie (zona rosie) la nivelul inciziei,stare febrila sau durere abdominala de intensitate mare, trebuie informat medicul chirurg.

 

Domnul doctor Gabriel Matei (medic specialist chirurgie generala) va fi disponibil in clinica noastra la sfarsitul acestei saptamani (17-18 mai)
Pentru programari sunati la 0339919
Detalii...

Abordul laparoscopic in cura chirurgicala a eventratiei (hernie incizionala) reduce rata de recurenta la mai puțin de 5%, fata de peste 30%, in interventiile clasice și reduce condiderabil durerea postoperatorie si timpul de recuperare.

CLASIFICARE HERNIILOR

Hernia poate fi definita ca o simplă gaură (defect), care permite protruzia unui organ sau alte țesuturi prin ea, fie în zona abdomenului, peretele abdominal sau diafragma. Aproape 75% dintre hernii se produc in zona inghinala (hernia inghinala). Restul apar fie în interiorul abdomenului, din cauza unei gauri in diafragma care permite unei parti din stomac să iasă în sus în piept (hernie hiatala) prin ombilic (hernie ombilicală), în linia mediana a abdomenului între buric și stern (hernia epigastrica) sau prin orice incizie chirurgicala făcuta anterior, prin peretele abdominal care nu reușește să se vindece complet (hernie incizionala – eventratie).

CAND SI DE CE APARE EVENTRATIA?

Pacientii care au suferit o interventie chirurgicala abdominala pe cale clasica (deschisa) au șanse de 15% sau mai mult de a dezvolta în cele din urmă o hernie incisionala (evntratie) prin locul inciziei .

Sanse mari de a dezvolta o hernie incizionala au pacientii supraponderali (obezi), pacientii cu diabet zaharat sau cu boli respiratorii (tusitori cronici) sau cei cu infectii postoperatorii. Singurul tratament in cazul acestei patologii este cel chirurgical.

CUM SUNT DIAGNOSTICATE EVENTRATIILE?

Cel mai adesea, pacientul observa umflatura și merge la consultul unui medic chirurg. In urma consultului, se pune diagnosticul de eventratie, fiind foarte putine cazuri in care este nevoie de investigatii suplimentare (ecografie, CT).

CARE SUNT SIMPTOMELE?

Primul lucru pe care il observa pacientul este o umflătură moale sub piele, de obicei, sub sau adiacent inciziei postoperatorii. Cele mai multe dintre aceste hernii sunt fie nedureroase fie produc o durere surda intermitenta, mai ales după activitatea fizica. Majoritatea sunt, de asemenea, “reductibile” (conținutul herniei poate fi împins înapoi in abdomen, spontan). Dacă hernia este reductibila, umflatura se poate micsora sau poate sa dispara atunci cand pacientul sta in pozitia culcat.

DE CE SE OPEREAZA EVENTRATIILE?

Nu există nici un alt tratament nechirurgical acceptat pentru o hernia incizionala, iar fara tratament chirurgical nu o sa dispara. Eventratia se poate dezvolta lent, pe o perioadă de săptămâni sau luni sau poate apărea brusc după orice activitate care crește presiunea din interiorul abdomenului (cum ar fi de ridicarea de greutati sau încordare sau crize de tuse). În general, aceste hernii devin mai mari cu timpul. Hernia incizionala reductibila poate evolua la incarcerare sau strandulare (complicatii redutabile). Acestea sunt motivele pentru care se recomanda interventia chirurgicala dupa diagnosticarea herniei incizionale .

IN CE CONSTA INTERVENTIA LAPAROSCOPICA?

Chirurgia laparoscopică a oferit o alternativa superioara operatiei si s-a demonstrat ca reduce semnificativ rata crescuta de recurență (recidiva, reaparitie).
Dupa ce pacientul este anesteziat (anestezie generala), interventia incepe prin realizarea a trei miniincizii, se realizeaza pneumoperitoneul (se introduce CO2 in caviatea abdominala pentru o vizualizare buna si pentru a avea camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru si un laparoscop (un instrument care are o camera video si o sursa de lumina). Se repereaza sacul de eventratie care este tras in cavitatea abdominala iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasa ce impiedica sacul de eventratie sa iasa. Dupa pozitionarea plasei, aceasta se fixeaza cu capse resorbabile si cu cateva fire transparietale, instrumentele se scot, iar inciziile se sutureaza. Aceasta interventie chirurgicala, de obicei, nu necesita drenaj.
Interventia laparoscopica trebuie sa includa cateva etape obligatorii: sutura defectului (gaurii) parietal, consolidarea peretelui cu o proteza (plasa) – trebuie sa aiba greutate mica, sa fie usor de manevrat si sa fie special conceputa pentru acest tip de operatie – dublu fatetata, material compozit, plasa trebuie sa acopere defectul parietal si sa fie la aproximativ 5 cm de acesta, in toate directiile.

EVOLUȚIA POSTOPERATORIE

Dupa terminarea interventiei chirurgicale, veti sta aproximativ doua ore in salonul postoperator, dupa care veti fi dus in rezerva dumneavostra din sectia de chirurgie. Durerea postoperatorie este net inferioara interventiei clasice, dar exista (este intensa in primele 24 ore de la interventie si este cauzata de agrafele resorbabile cu care se fixeaza plasa). Cei mai multi pacienti vor avea doar trei mici incizii (prin care au fost introduse instrumentele laparoscopice). Aceste incizii punctiforme sunt, de obicei, pe partea lateral-stanga a abdomenului. Majoritatea pacientilor stau internati o noapte in spital. Controlul postoperator va fi la 7 zile de la externare.

Domnul doctor Gabriel Matei (medic specialist chirurgie generala) va fi disponibil in clinica noastra la sfarsitul acestei saptamani (17-18 mai)
Pentru programari sunati la 0339919
Detalii...

Abordul laparoscopic al herniei inghinale se poate face in doua moduri: transabdominal preperitoneal (TAPP) sau total extraperitoneal (TEP)

ABORDUL TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP)

Interventia chirurgicala se efectueaza sub anestezie generala. Dupa ce pacientul este anesteziat, interventia incepe prin realizarea a trei mini-incizii, se introduce laparoscopul (care contine o camera video si o sursa de lumina), iar pe celelalte doua se introduc instrumentele chirurgicale.

Se repereaza sacul de hernie care este introdus in cavitatea abdominala iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasa de intarire (care trebuie sa fie de aproximativ 15/15 cm, neresorbabila, biocompatibila si usor de introdus), care este fixata cu ajutorul unui aplicator de agrafe resorbabile (SorbaFix, Abstack). Se verifica hemostaza (daca nu exista sangerari), se scoate CO2 din cavitatea abdominala, sutura miniinciziilor cu fir resorbabil.

ABORDUL EXTRAPERITONEAL TOTAL (TEP)

Interventia chirurgicala se efectueaza sub anestezie generala. Dupa ce pacientul este anesteziat, interventia incepe prin realizarea a trei mini-incizii, se introduce laparoscopul (care contine o camera video si o sursa de lumina), cu care chirurgul va incepe disectia spatiului properitoneal, iar pe celelalte doua se introduc instrumentele chirurgicale (foarfeca, pensa, etc.), se identifica defectul si sacul de hernie care se reduce si in urmatorul timp operator se introduce plasa de polipropilena care se fixeaza. Se verifica hemostaza (daca nu exista sangerari), exuflatia (scoaterea CO2 din cavitatea abdominala), sutura miniinciziilor cu fir resorbabil.

Complicatii intraoperatorii posibile: leziuni ale anselor intestinale, vezicii urinare, vaselor femurale, epigastrice inferioare si gonadale, hemoragii la portile pentru trocare, emfizem subcutanat, pneumomediastin, pneumotorax, prinderea unor filete nervoase in elementele de fixare ale protezei.

AVANTAJELE ABORDULUI LAPAROSCOPIC

  • durerea postoperatorie este mai redusa
  • timpul de revenire la activitatile zilnice este mai mic
  • ratele de recidiva sunt mai mici
  • rezultate estetice superioare
  • durata de spitalizare redusa
  • risc de infectii postoperatorii diminuat
Domnul doctor Gabriel Matei (medic specialist chirurgie generala) va fi disponibil in clinica noastra la sfarsitul acestei saptamani (17-18 mai)
Pentru programari sunati la 0339919
 
Detalii...

Etiopatogenie

    Generalitati – Endometrioza reprezinta o afectiune ginecologica extrem de frecventa, mai ales la femeile tinere (< 40 de ani), subdiagnosticata, din pacate, la noi in tara;

    Cauze – Etiologia endometriozei pelvine nu este inca pe deplin elucidata, fiind dezbatute mai multe teorii; cea mai plauzibila o reprezinta transformarea metaplastica a epiteliului celomic, diseminarea sangvina si limfatica, precum si ‘menstruatia retrograda’ – eliberarea celulelor endometriale( mucoasa ce tapeteaza cavitatea uterina) in interiorul cavitatii abdominale, cu implantarea acestora in diferite locatii ale acesteia

  •     factori de risc – factori genetici – istoricul familial
  •     menarha( aparitia ciclului menstrual) la varste mici
  •     factori de mediu, alimentari


Simptomatologie – cele mai frecvente semne si simptome sunt reprezentate de durerea in timpul menstruatiei( dismenoree), durerea in timpul actului sexual( dispareunie), sangerarea vaginala anormala( sangerare mai abundenta sau sangerari intre menstruatii); in timp, pe masura ce ‘boala’ avanseaza si se cronicizeaza, durerile pot deveni continue, pot aparea modificari mictionale, modificari ale tranzitului intestinal.

La examenul clinic de obicei nu se evidentiaza modificari; poate aparea durere la palparea uterului si a anexelor; se pot evidentia, de asemenea, aparitia unor formatiuni tumorale anexiale( chisturi ovariene)

Investigatii imagistice si de laborator – investigatiile de laborator sunt nespecifice; markerii inflamatori pot fi crescuti

    CA-125 – poate fi crescut in aceasta patologie, insa nu este specific, si nici nu are o sensibilitate crescuta;

    Scor ROMA – se face de obicei pentru orice tumora ovariana suspecta, mai ales pentru a exclude o patologie maligna( cancerul ovarian) – este mult mai sensibil decat markerul CA-125

Examenul ecografic este extrem de important in diagnosticarea bolii si poate evidentia prezenta chisturilor endometriozice( prezinta unele caracteristici ecografice oarecum specifice); examenul ecografic poate, de multe ori, mai ales in stadii incipiente ale bolii, sa nu evidentieze nici o modificare.

Laparoscopia exploratorie este investigatia de electie – ea pune diagnosticul de endometrioza si face si stadializarea bolii; da informatii in legatura cu prognosticul bolii si este importanta la pacientele ce isi doresc obtinerea unei sarcini

Diagnostic – suspiciunea de diagnostic se face mai ales pe baza anamnezei si a examenului clinic, insa diagnosticul de certitudine se face intraoperator – laparoscopia exploratorie

Conduita terapeutica – depinde de simptomatologie, de ceea ce releva examenul clinic.

Dupa cum spuneam mai sus endometrioza reprezinta un factor important de infertilitate si multe paciente care isi doresc sarcina sunt diagnosticate cu endometrioza pelvina.

Tratamentul medicamentos poate fi doar simptomatic( combaterea durerii) sau etiopatogenic( tratamentele hormonale – analogi-Gn-Rh, progesteron sub diverse forme, tratamentul cu anticonceptionale orale, etc).

Abordarea chirurgicala a acestei patologii este, dupa cum aminteam anterior, importanta atat in diagnosticul bolii, stadializarea ei, cat si in tratamentul endometriozei. Calea de electie de abord este cea mini-invaziva( abordul laparoscopic), si tipul de interventie poate varia de la o simpla   explorare, pana la interventii extrem de complexe care sa necesite echipe interdisciplinare( ginecolog, chirurg, urolog)

Evolutie. Complicatii.

Evolutia bolii fara tratament este, de obicei, catre agravarea simptomatologiei – durere( durere la menstruatie, durere la contactul sexual pana la aparitia durerii continue in sfera pelvina), tulburari de tranzit intestinal, tulburari ale tractului urinar.

Tratamentul chirurgical si tratamentul medicamentos adjuvant vindeca boala, insa de multe ori doar temporar, endometrioza fiind o patologie recidivanta, mai ales atunci cand este descoperita in stadii avansate. De multe ori scopul este de a ajuta la obtinerea sarcinii, si peste 60% din pacientele cu endometrioza concep in primele 6 luni postoperator.

Recomandari medicale. Ca si recomandari sfatul este ca pacientele sa se adreseze unui specialist atunci cand exista dureri menstruale ce necesita tratamente antialgice( dureri rebele la tratamentul antiinflamator), dureri in sfera genitala in timpul contactului sexual.

Din pacate, la noi in tara populatia nu este foarte bine informata in legatura cu aceasta patologie frecvent intalnita mai ales la femeile tinere, in perioada fertile. Asfel ca multe paciente sunt diagnosticate fie intr-un stadiu mai avansat al bolii atunci cand tratamentul chirurgical este destul de complex, fie atunci cand un cuplu se investigheaza pentru infertilitate.

Sfatul medical este sa accepte o investigatie, chiar daca ea este invaziva( interventie chirurgicala – laparoscopia exploratorie) avand in vedere complicatiile ce pot aparea daca boala nu este descoperita si tratata la timp.

Pentru programari la domnul Dr. Mitroi Costin Gabriel sunati in call center-ul clinicii noastre 0339.919 

Detalii...

Colicile sugarului reprezinta una dintre cele mai frecvente probleme cu care se confrunta proaspetele mamici, si nu numai. Plansul unui copil mic poate fi uneori ingrijorator pentru parintii neexperimentati, din grija de a nu avea copilul o problema medicala, din acest motiv plansul care acompaniaza episoadele de colica este de multe ori motiv de prezentare la camerele de garda sau la pediatru, mai ales in prima luna de viata. Incidenta colicilor abdominale la sugar este intre 10 si 30%.

Ce sunt colicile abdominale ale sugarului?
Colicile abdominale sunt dureri abdominale aparute in crize acompaniate de plans greu de consolat. Colicile abdominale apar cel mai frecvent in perioada de varsta cuprinsa intre 2 saptamani si 3-4 luni. Crizele apar mai ales seara si noaptea si sunt insotite de miscari anarhice ale membrelor inferioare (freca piciorusele) si plans cu tonalitate mai inalta, chiar tipat, inrosirea tegumentelor, abdomen destins si eliminare de gaze. Nu exista un consens pentru criteriile de diagnostic clinic. In acest moment criteriile folosite sunt – crize paroxistice de plans cu durata mai mare de 3 ore, mai mult de 3 zile pe saptamana, timp de 3 saptamani. Diagnosticul de colici abdominale este insa unul de excludere.

Care sunt cauzele aparitiei colicilor sugarului?
Cauzele gastrointestinale ale colicilor abdominale includ dar nu sunt limitate la refluxul gastro-esofagian, supraalimentarea, subalimentarea, alergie la proteinele laptelui de vaca, introducerea prea devreme a alimentelor solide, intoleranta la lactoza.

Alte cauze de colici sunt – pozitii incorecte in timpul suptului, eructarea insuficienta dupa masa si prezenta gazelor in stomac prin aerofagie. Unele studii sustin ca lipsa de experienta a parintilor nu este neaparat un factor cauzal sau favorizant, pentru ca prezenta colicilor s-a observat si la al doilea sau al treilea copil din familie.

Studii recente epidemiologice au evidentiat ca expunerea la fumul de tigara si metabolitii ce rezulta din aceasta expunere ar putea fi legati de aparitia colicilor. De asemenea fumatul matern sau tratamentul de substitutie cu nicotina in timpul sarcinii ar putea fi asociat prezenta colicilor abdominale la sugar.

Alta ipoteza de aparitie a colicilor este in legatura cu microflora intestinala. La pacientii cu colici s-a observat un numar mic de lactobacili, comparativ cu pacientii care nu au prezentat colici.

Cum aflam daca sugarul are doar colici sau are o alta problema medicala?
Asa cum am precizat diagnosticul de colici abdominale este unul de excludere. Medicul care va examina sugarul va exlude in urma consultului prezenta unor probleme medicale acuta ingrijoratoare (hernie strangulata, invaginatie, otita, sepsis), insa nu sunt necesare invetigatii de laborator de rutina decat in cazurile incerte sau cand trebuie demonstrat un diagnostic de intoleranta la proteinele laptelui de vaca, boala de reflux gastroesofagian asociata cu esofagita, infectii digestive.Copilul este in general bine intre reprizele de plans, apetent, cu crestere normala si nu prezinta alte semne de inbolnavire.

Cum putem preveni aparitia colicilor?
1. Informarea corecta a parintilor in legatura cu cauzele de apritie
2. Alaptare la cerere, sau daca sugarul este alimentat artificial evitarea supraalimentarii
3. Pozitie ridicata dupa alimentare pentru a usura eructarea – pozitionarea cu burtica pe umarul parintelui ajuta la eliminarea gazelor prin cresterea presiunii abdominale
4. Evitarea fumatului pasiv
5. Inceperea diversificarii la vastra recomandata de medic, nu mai devreme de 17 saptamani de viata

Ce trebuie facut atunci cand sugarul are colici?
Copilul care plange, indiferent de motiv are nevoie de caldura si de alinare din partea parintilor. Sugarul trebuie luat in brate si mangaiat, asezat piele pe piele, la sanul sau pe burta mamei, sau pe burta tatalui. Pozitia fetala cu genunchii la piept este foarte comoda pentru bebelusi si este apreciata de parinti. Nu este nimic mai reconfortant decat sa iti tii copilul in brate. Masajul pe burtica in sensul acelor de ceasornic, si masajul pe spate este de asemenea eficient pentru calmarea colicilor. Pozitia pe burtica, si masajul spatelui in timp ce sugarul este asezat cu burtica in jos, eventual pe bratul sau palma parintelui calmeaza plansul si durerile prin cresterea presiunii abdominale, insa aceste masuri ar trebui aplicate la distanta de masa pentru a evita varsaturile postprandiale. Pe piata exista preparate pe baza de plante –ceaiuri si tincturi care au ca efect reducerea colicilor.

Trebuie tinut insa cont de faptul ca unii sugari se constipa dupa consumul acestor preparate si ca recomandarile actuale sunt de a reduce consumul de ceai pana la interzicerea consumului de ceai la copii alaptati. Ratiunea acestor recomandari este aceea ca sugarul alaptat nu are nevoie de ceai sau de alte lichide pentru ca acestea inlocuiesc masele de lapte si pentru ca ceaiurile contin substante care impiedica absorbtia fierului. Nu exista un tratament sau o reteta miraculoasa care se stopeze aparitia colicilor. Ele se remit in jurul varstei de 3 -4 luni.

Daca substratul aparitiei colicilor este unul medical demonstrat atunci acela trebuie tratat – de exemplu refluxul gastro-esofagian (pozitie ridicata dupa supt si in timpul somnului, fractionarea meselor, si in caz de boala de reflux tratament medicamentos), intoleranta la proteinele laptelui de vaca (la copiii alimentati artificial – introducerea unei formule de lapte speciala cu proteine intens hidrolizate), intoleranta la lactoza (pentru sugarii alaptati conduita este aceea de a ne asigura ca bebelusul suge si laptele din urma – care este mai gras si cu continut mai scazut de lactoza decat laptele de inceput si acest lucru se poate obtine prin suptul la acelasi san doua mese la rand sau daca mama are productie mare de lapte, se recomanda mulsul inainte de a atasa sugarul la san.

Exista pe piata si produse care substituie lactaza – enzima care scindeaza lactoza, si care se pot administra la fiecare masa).In afara de aceste cazuri speciale se pot utiliza, dar cu eficienta greu de demonstrat, preparate care ajuta ca eliminarea gazelor – simeticona, care reduc colicile intestinale – trimebutina, sau probiotice care refac flora intestinala – lactobacili. Este important ca parintii sa isi pastreze calmul. Starea de spirit a mamei influenteza decisiv starea copilului. Daca plansul sugarului este totusi ingrijorator atunci este recomandata adresarea la medicul pediatru.

Autor Dr. Dana Mihalache - medic specialist pediatru
Pentru programări sunati la 0339919

Detalii...

Confrom definitiei OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) « osteoporoza este o boala sistemica caracterizata de o masa osoasa scazuta si alterarea microarhitecturii tesutului osos care determina cresterea fragilitatii osoase si in consecinta  cresterea riscului de fractura »

Osteoporoza afecteaza doar varstnicii? 
S-a crezut multa vreme ca osteoporoza este o boala a femeilor varstnice. Totusi, afectarea ostoporozei incepe mult mai repede. Densitatea osoasa de varf este  realizata la varsta de cca. 25- 30 ani, apoi densitatea minerala osoasa scade . Aportul adecvat de calciu si efortul fizic sunt esentiale pentru realizarea masei osoase de varf.

Osteoporoza este o problema de sanatate publica? 
Iata cateva date din literatura de specialitate:
Mortalitate: 20% din pacientii cu fracturi de sold mor în primele 6 luni dupa fracturã    
Morbiditate:  - ½  din supravietuitorii fracturii de sold  au o calitate scazuta a vietii, iar o 1/3   devin dependenti si necesita îngrijire cronicã; fracturile vertebrale produc dureri severe si imobilizare  si determina cresterea cheltuielilor directe; fracturile vertebrale produc deformari, cifoscolioza, limitarea miscarilor si scaderea în înaltime, toate acestea având un impact asupra vietii cotidiene, asupra stimei personale si  a calitatii vietii 

De ce este osteoporoza o problema de sanatate publica? 
Datele disponibile sugereaza ca osteoporoza afecteaza  1/3  din femeile aflate in postmenopauza si la toate femeile cu climax chirurgical. O serie de alte afectiuni endocrine (tirotoxicoza, hipercorticismul, hipogonadismul la ambele sexe, etc) asociaza osteoporoza, impreuna constituind practic 90% din etiologia acestei boli, ceea ce ne  face sa consideram  osteoporoza ca boala endocrina. 

Care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea osteoporozei? 

  • Sexul feminin 
  • rasa caucaziana sau asiatica 
  • greutatea scazuta 
  • istoricul familial de osteoporoza (de ex. mama cu fractura osteoporotica de sold dubleaza riscul  fiicei de a avea fractura de sold)
  • istoric personal de fractura la varsta adulta 
  • fumatul

La acesti factori mentionati mai sus se adauga: malabsorbtia, chimioterapia, amenoreea (lipsa ciclului menstrual pe o perioada mai mare de 3 luni), inflamatia cronica, imobilizarea

Cum diagnosticam osteoporoza? 
Osteoporoza poate fi asimptomatica pentru cateva decade, apoi apare o fractura dureroasa prin cadere din picioare (la un traumatism minim care nu ar determina fractura unui os normal). Simptomele depind de localizarea fracturii. Actual osteoporoza poate fi diagnosticata, inainte de aparitia unei fracturi de fragilitate, prin masurarea densitatii minerale osoase. Masurarea densitatii minerale osoase nu  stabileste doar severitatea pierderii osoase ci furnizeaza si o baza de monitorizare a raspunsului terapeutic. 

Organizatiile National Osteoporosis Foundation, American Medical Association si alte  organizatii medicale recomanda  absorbtiometria duala cu raze X (DXA) pentru diagnosticul osteoporozei. Examinarea consta in masurarea densitatii minerale osoase la nivelul coloanei lombare si a soldurilor, ocazional a radiusului, dureaza doar 15 minute, iradierea este scazuta, iar examinarea este foarte precisa.

Pe cine evaluam? 
Boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, etc), persoanele cu:  antecedente familiale de fractura de sold, BMI scazut, fracturi de fragilitate anterioare- cu toate ca nu e necesar deoarece tratamentul poate fi initiat  indiferent de densitatea osoasa,  anomalii radiografice sugestive. 

Tratamentul osteoporozei: are drept obiective refacerea masei osoase deficitare, imbunatatirea arhitecturii osului, prevenirea fracturilor prin cresterea rezistentei osului si evitarea traumatismelor (a caderilor) si tratamentul lor orthopedic, ameliorarea durerii. 

Masurile generale constau in: evitarea sedentarismului, a fumatului, a consumului de alcool si cafea;
exercitii fizice si de intarire a musculaturii scheletice si prevenirea caderilor. Terapia medicamentoasa consta in folosirea de medicamente care inhiba resorbtia osaoasa sau stimuleaza formarea de os nou. Dintre acestea cei mai cunoscuti si utilizati in practica medicala sunt bifosfonatii.

Detalii...

Incontinenta urinara (pierderea involuntara a urinei – cu sau fara efort) reprezinta o problema extrem de frecventa la nivel mondial, in special la femeile trecute de varsta de 40 de ani.
Incontinenta urinara la efort este o afectiune care se accentueaza odata cu inaintarea in varsta, uneori debilitanta, si care apare cu frecventa mult mai mare la femeile ce au una sau mai multe nasteri pe cale vaginala (dar nu numai – aceasta problema poate aparea si la persoane  care nu au nascut niciodata sau au nascut prin operatie cezariana – insa cu frecventa mult mai mica).

Exista in prezent o multitudine de abordari terapeutice (chirurgicale si non-chirurgicale)  ale  acestei patologii:
- eliminarea factorilor ce duc la agravarea incontinentei: scaderea in greutate, intreruperea fumatului, etc.;
- ‘intarirea’ planseului pelvin – a musculaturii perineale – prin efectuarea de catre pacienta a exercitiilor Kegel;
- terapia medicamentoasa – medicamente ca actioneaza asupra sistemului nervos si terapia estrogenica (la pacientele in menopauza);
- interventiile chirurgicale.

De-a lungul timpului, au fost elaborate o serie de proceduri terapeutice chirurgicale, insa problema cea mai mare a interventiilor era rata foarte mare de recidiva la 5 ani.
Cel mai modern tip de interventie chirurgicala al incontinentei urinare la efort si cu rata cea mai mica de esec la distanta (reaparitia incontinentei urinare dupa interventie) o reprezinta cura afectiunii cu ajutorul unor materiale sintetice (‘plase’), foarte bine tolerate de organismul uman – TRANS-OBTURATORY TAPE (TOT), TRANS-VAGINAL TAPE (TVT).

Avantajele acestor interventii chirurgicale:
- durata mica a interventiei chirurgicale (aproximativ 15-20 de minute);
- recuperarea rapida postoperatorie – pacienta poate parasi spitalul sau clinica unde a fost operata chiar in ziua interventiei chirurgicale;
- durerea postoperatorie minima;
- incidente intraoperatorii si postoperatorii  rare;
- rata de recidiva foarte mica la 5 ani de la interventie.

De aceasta procedura chirurgicala se ocupa dr.Gabriel Mitroi, medic primar obstetrica ginecologie.
Pentru detalii senati la 0339919

Detalii...

Menopauza reprezinta un fenomen natural, o etapa fiziologica din viata oricarei femei si marcheaza sfarsitul perioadei de fertilitate. Activitate ovariana inceteaza definitiv avand drept consecinte disparitia ovulatiei si incetarea secretiei hormonilor sexuali feminini – estrogeni si progesteron. Este definita prin absenta ciclului menstrual pe o perioada de 12 luni consecutive.

Menopauza are mai multe perioade:

  • Premenopauza este intinsa pe o perioada de 4-6 ani poate chiar si mai mult si este caracterizata prin reducerea si apoi disparitia fertilitatii
  • Menopauza propriu-zisa corespunde incetarii definitive a menstruatiilor
  • Postmenopauza este perioada reprezentata de primii ani dupa oprirea menstruatiilor pana la indetarea completa a activitatii ovariene.

Varsta medie pentru instalarea menopauzei este de aproximativ 50 de ani.
Exista mai multe tipuri de menopauza:

  • Menopauza naturala care apare spontan
  • Menopauza indusa care apare atunci cand ciclul menstrual inceteaza ca urmare a unor actiuni medicale din sfera genital (interventii chirurgicale care vizeaza extirparea uterului si a ovarelor), tratamente pentru cancere – chimioterapie si/sau radioterapie.
  • Menopauza precoce poate aparea mai devreme de 39 de ani si de cele mai multe ori este consecinta unor factori genetici sau a diferitelor interventii chirurgicale.

Cum se manifesta menopauza?
Semnele si simptomele menopauzei difera de la o femeie la alta iar la aceeasi persoana variaza in timp. Perioada de timp in care se manifesta aceste simptome poate varia de la cateva luni pana la cativa ani. Unele femei suporta aceasta perioada fara prea mai dificultati pe cand pentru alte femei aceste manifestari pot si extreme de ample, jenante si de lunga durata.

Manifestarile menopauzei sunt determinate in principal de scaderea nivelului de estrogeni. Insomniile, depresia, migrenele, bufeurile sunt doar cateva dintre simptomele intalnite in menopauza.

Bufeurile sunt pe departe cele mai cunoscute, afecteaza 75-85% dintre femei iar intensitatea si frecventa lor variaza in timp. La inceput ele apar noaptea, apoi se manifesta si pe parcursul zilei, la sfarzitul meselor sau in timpul activitatilor fizice. Sunt determinate de o vasodilatatie generalizata si se traduc printr-o senzatie de caldura in tot corpul si de inrosirea fetei, gatului si partea de sus a pieptului. Sunt insotite de senzatia de sufocare terminandu-se printr-o transpiratie abundenta mai ales la nivelul cefei fetei si partii de sus a toracelui.
Tulburarile sexuale sunt reprezentate de scaderea dorintei sexuale, atrofia vaginala si vulvara, care pot face raporturile sexuale dureroase. In aceasta perioada sunt mai frecvente infectiile urinare si vaginale. Volumul sanilor diminueaza.

Fragilitatea osoasa sau osteoporoza este legata direct de absenta secretiei ovariene. Osteoporoza este o consecinta majora a menopauzei cu implicatii puternice asupra sanatatii datorita riscului crescut de fractura in principal de coloana si de sold.

Bolile cardiovasculare (angorul, infarctul miocardic) au in risc mai mare de aparitie in perioada menopauzei deoarece estogenii nu mai joaca rolul de protector vascular, femeile  ajungand sa egaleze  riscului barbatilor pentru bolile cardiovasculare in aceasta perioada. Tulburarile psihice sunt frecvente. Modificarile frecvente ale dispozitiei, iritabilitatea, insomniile, anxietatea, oboseala cronica sunt acompaniate de tulburarile de memorie cu impact puternic asupra activtatilor cotidiene.

Menopauza -  cand si de ce sa mergem la doctor?
Orice  femeie, dupa debutul vietii sexuale trebuie sa faca periodic consulturi de specialitate. De asemenea, este important sa se cunoasca faptul ca menopauza nu exclude riscul unor patologii genito-mamare severe.
Consultatia propriu-zisa se completeaza cu o serie de investigatii precum ecografie transvaginala, citologie (Babes-Papanicolau), secretie vaginala, markeri tumorali, mamografie si ecografie mamara, dar si alte analize impuse de rezultatul consultului.

Menopauza este o modificare fiziologica normala, deci nu necesita tratament. Totusi, simptomatologia asociata poate fi uneori dificil de suportat, chiar severa. De aceea sunt necesare cateva repere de conduit pentru  imbunatatirea calitatii vietii in aceasta perioada. Iata cateva repere in acest sens:

  • alimentatia echilibrata, sanatoasa, reducerea aportului de zahar simplu si cofeina care inrautatesc simptomele menopauzei
  • mentinerea nivelelor de calciu si vitamina D prin consumul de alimente bogate in calciu si suplimente
  • controlul si limitarea factorilor de stres
  • miscare regulata, exercitii fizice moderate;
  • evitarea fumatului si a abuzului de alcool – care pot accentua  simptomele menopauzei;
  • masurile pentru ameliorarea senzatiei de uscaciune vaginala si pentru tonusul muscular (lubrifiantii vaginali si exercitii Kegel regulate).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS – Terapia de substitutie hormonala (TRH) si terapiile simptomatice
(TRH) consta in administrarea de estrogeni sau de estrogeni si progesteron, sub forma orala (pastile) sau transdermica (patch-uri). În cazul menopauzei precoce (instalată înaintea vârstei de 40 ani) sau a insuficienţei ovariene de orice cauză, aceasta poartă numele de terapie de substituţie hormonală, şi se realizeaza cu preparate sintetice de estrogeni (de ex. etinil estradiol) la care se adaugă progesteron, pentru protecţia uterină.

Dacă terapia se adresează femeilor cu menopauza instalată la o vârstă normală, se va numi terapie hormonală şi se realizează, de preferinţă, cu hormoni naturali. Tratamentul se poate administra secvenţial (pentru menţinerea sângerării ciclice) sau continuu (dispariţia sângerării ciclice). Există anumite situaţii clinice în care terapia hormonală este contraindicată, cele mai importante fiind:

  • Cancerul mamar, endometrial, ovarian, melanom
  • Boală coronariană
  • Boală cerebrovasculară
  • Boală tromboembolică recentă
  • Antecedente de tromboembolism în sarcină sau în timpul tratamentului cu anticoncepţionale orale
  • Boli hepatice evolutive
  • Metroragii de cauze neprecizate

Monitorizarea terapiei hormonale se face în fiecare an prin examen clinic general, examen genital, citologie vaginală, mamografie ; pentru categoriile la risc se efectuează glicemie, lipidogramă.
Decizia privind oportunitatea terapiei hormonale este o decizie individuala, care trebuie luata de comun acord cu medicul, si care trebuie sa tina cont de raportul intre beneficii si riscuri.
Terapia naturista cu suplimente pe baza de soia sau extracte din plante precum lemn-dulce, cimifuga racemosa, trifoi rosu, marar, salvie (plante ce contin fitoestrogeni, adica estrogeni de natura vegetala) are o actiune pozitiva de diminuarea simptomatologiei specifice (in special bufeuri, insomnia, tulburari ale dispozitiei afective).
Preparatele de lavanda, sunatoare, talpa gastei, paducel, roinita, ajuta la diminuarea starii de anxietate, agitatie, la diminuarea palpitatiilor, tahicardiei si variatiilor tensiunii arteriale.
Benefic este si extractul de mladite de zmeur, merisor, sequoia, rozmarin, in cure de 2-3 luni.
Nu trebuie neglijat nici masajul terapeutic, reflexoterapia si aromoterapia cu uleiuri esentiale de lavanda, portocal, bergamota care relaxeaxa, calmeaza si echilibreaza din punct de vedere energetic si psihoemotional.

Autor: Dr. Dariana Ionita, medic specialist endocrinolog

Detalii...