Website-ul www.clinica-medicala-westclinique.ro utilizeaza cookies. Continuarea navigarii implica acceptarea lor

Home

Melanomul malign

Melanomul malign este una din cele mai agresive tumori maligne, cu o capacitate crescută de a metastaza pe cale limfatică și sanguină. El se dezvoltă pe seama melanocitelor sau a celulelor nevice și își poate avea originea pe un tegument aparent sănătos, dintr-un nev nevo-celular joncțional, nevi displazici, lentigo malign, mai rar dintr-un nev dermic sau albastru. Cel mai frecvent apare la nivel cutanat, dar poate fi evidențiat în orice țesut ce conține pigment melanic. 

Radiațiile solare reprezintă un factor etiologic important în apariția cancerelor de piele. Analize genetice recente susțin ipoteza poligenică care afirmă că transmiterea este autozomal dominantă, cu expresivitate clinică variabilă și cu posibilitatea de a sări o generație.

Diagnosticul clinic al melanomului malign cutanat primar se bazează pe o atentă examinare clinică a leziunii precum și a istoricului de apariție. În stadiile incipiente ale tumorii se pune accentul pe recunoașterea și evidențierea acelor caractere mute ale  malignității deoarece în aceste stadii cura chirurgicală este posibilă și vindecarea poate fi completă. Examinarea periodică a tegumentului poate depista apariția unor pete tegumentare, care își păstrează forma, mărimea și culoarea mai mulți ani, iar dacă aceste caracteristici se modifică, trebuie evaluate prompt de către un specialist. 

Semnele de alarmă în fazele incipiente sunt cunoscute ca ABCD-ul melanomului: A- asimetrie, B- margine (border), C- modificările de culoare, D- modificarea dimensiunilor. Alte semne clinice ce pot orienta spre un diagnostic de melanom malign sunt: sensibilitatea la nivelul leziunii, pruritul, ulcerațiile și hemoragiile. Ulcerațiile şi hemoragiile sunt indicatori ai unei leziuni avansate și nu au valoare în diagnosticul precoce. Un rol important în diagnosticul precoce  îl are și autoexaminarea periodică și prezentarea la medicul specialist dacă apar modificări la nivelul unor leziuni tegumentare pigmentate sau dacă apar noi leziuni.

Nu se recomandă biopsia incizională  a leziunilor suspectate de a fi melanoame, deoarece se consideră că favorizează metastazarea tumorii. Se acceptă biopsia excizională cu margine perilezională de aproximativ 1-3 mm dacă leziunea este doar suspectă de a fi melanom, iar în cazul confirmării histopatologice a melanomului se reintervine chirurgical în următoarele 7-10 zile pentru completarea marginii de siguranță impusă de grosimea tumorii. Nu s-a dovedit că intervenția în două etape ar agrava evoluția melanomului.

Celulele canceroase pătrund în circulația sanguină fie prin intermediul circulației limfatice, fie prin traversarea pereților capilari și venelor conform gradientului  de presiune. În timpul invaziei celulele tumorale penetrează ușor vasele limfatice mici, după care embolii tumorali rămân captați la nivelul primei stații de drenaj limfatic (nodul santinelă) sau pot trece mai departe într-un alt nodul (skip metastasis). Invadarea capsulei ganglionare se face tardiv, când dimensiunea ganglionului metastazat ajunge la dimensiuni mari, ulterior diseminarea procesului malign se realizează în țesutul grăsos periganglionar. 

Cele două sisteme limfatic și vascular prezintă numeroase conexiuni care permit trecerea celulelor tumorale de la un sistem la altul.  Dacă metastazarea se face prin vena cavă superioară sau inferioară, primul organ la nivelul căruia apar metastazele este plămânul, dacă celulele tumorale trec prin vena portă, organul țintă este este ficatul, iar dacă celulele maligne pătrund în circulația mare, metastazarea se poate realiza în orice sistem capilar. Metastazele hematogene s-au întâlnit cu o frecvență ridicată la nivel pulmonar (89%), hepatic (78%), gastrointestinal (56%), cerebral (51%), osos (46%), renal(38%). 

Un obstacol în terapia metastazelor este heterogenicitatea celulelor tumorale, melanomul conținând multiple populații celulare, caracterizate prin diverse rate de creștere, cariotipuri, proprietăți ale membranelor celulare, antigenicitate, imunogenicitate, invazie, metastazare și sensibilitate la medicația citotoxică. Populații celulare diferite pot avea capacitate metastazantă diferită. Unele tumori metastazează precoce, în timp ce altele, cu aceleași localizări și caracteristici metastazează tardiv sau nu metastazează. Uneori metastazele domină tabloul clinic, în timp ce tumora primară rămâne asimptomatică sau regresează spontan, nemaifiind depistată.

Riscul recurenței locale este de 16-32%, în ciuda tratamentului chirurgical adecvat. Melanomul recidivat este, de obicei, rezistent la majoritatea tarapiilor sistemice standard. Pentru recidiva locală după excizia adecvată se recomandă excizia largă și biopsia nodulului santinelă.

Rezecția metastazelor depinde de mai mulți factori predictivi care influențează rata de supraviețuire: statusul biologic, metastază unică, limitată, tumoră mai puțin agresivă biologic, posibilitatea de a realiza rezecția completă, intervalul liber prelungit după rezecția tumorii primare. Apariția metastazelor în primul an de excizia tumorii primare se însoțește de un pronostic rezervat. Metastazele cutanate sunt consecința diseminării limfatice dermice între situsul tumorii primare și stațiile de drenaj și determină o scădere dramatică a ratei de supraviețuire. Dintre formele histopatologice, forma nodulară este cea mai agresivă. Mărimea tumorii nu influențează prognosticul, pacienți cu tumori mici pot dezvolta forme foarte agresive, iar pacienți cu tumori voluminoase au  supraviețuit în timp după excizia tumorii.

Asocierea chimioterapiei cu imunoterapia după excizia tumorii primare la persoanele  cu metastaze sistemice crește rata de răspuns, fără să aducă beneficii asupra ratei de supraviețuire în timp. Metodele noi de tratament care folosesc terapia genică, vaccinurile sau transferul adoptiv al limfocitelor reactive nu au reușit să modifice supraviețuirea în această maladie.

Este necesară urmărirea pe termen lung a succeselor terapeutice inițiale, deoarece melanomul malign are o evoluție capricioasă asociată în timp cu regresia spontană sau cu o evoluție fulminantă după o perioadă de boală staționară care poate dura și zeci de ani. 

Mulți pacienți diagnosticați cu melanom malign necesită consiliere psihologică, impusă de consecințele psihice determinate de diagnosticul și tratamentul acestei maladii. Durerea și disconfortul asociate cu tratamentul medicamentos și consecințele inestetice determinate de excizia largă chirurgicală, determină modificări în plan fizic și psihic

Momentul diagnosticării reprezintă elementul cel mai important în obținerea unor rezultate favorabile în evoluția melanomului malign.

Autor: Dr. Stănescu Cristina, medic primar chirurgie plastica si microchirurgie reconstructiva

 D-na dr. Stănescu Cristina consultă in clinica West Clinique. Pentrut detalii apelati call center 0339.919